Rotary on Wheels - inschrijfformulier

U kunt zich inschrijven per equipe (auto, bestuurder en navigator), eventueel met extra passagier(s) en met of zonder buffet.
Deze inschrijving is voor:

een individuele equipe van personen

een club van auto's en personen

Naam van de club:


	equipes, incl. buffet x € 120,-	= €
	equipes, excl. buffet x € 85,-	= €
	extra passagier, incl. buffet x € 50,=	= €
	extra passagier, excl. buffet x € 30,=	= €
	Totaal	= €

ik heb bijzondere dieetwensen nl:

ik heb het bedrag overgemaakt op bankrekening 15.05.37.190 ten name van Stichting Rotary on Wheels onder vermelding van 'mijn naam en RoW11'

Deelname aan deze rit is geheel voor eigen rekening en risico. Stichting Rotary on Wheels kan op geen enkele wijze aansprakelijk worden gesteld voor eventuele schade en ongelukken.

De organisatie behoudt zich het recht voor het evenement te annuleren wegens onvoorziene omstandigheden. In dat geval zal dit uiterlijk voor 1 september 2011 aan alle ingeschrevenen meegedeeld worden en zullen de ontvangen betalingen worden geretourneerd.

info@rotaryonwheels.nl